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★待ち時間の短縮のため、このページを印刷し、記入して受診して下さると幸甚です。 身長：＿＿＿＿＿＿cm 体重：＿＿＿＿＿kg
フリガナ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 職業： ＿＿＿＿＿＿ 年齢：＿＿＿＿＿＿ 歳 現住所：〒＿＿＿＿＿ − ＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話番号：＿＿＿＿ − ＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿ 勤務先名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話番号：＿＿＿＿ − ＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿ ＊当院をお知りになたきっかけは（該当項目に○をお願いします) １：以前から知っていた ２：知人、家族の紹介で 支障なければその方のお名前を ３：広告をみて タウンページ、看板、インターネット、その他 ＊御家族に医師又は看護師の方がみえますか はい いいえ ＊これまでに肛門疾患の診察を受けたことがありますか？ ある ない ある場合その施設名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 受けた診断： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 受けた治療： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊今まで肛門の手術をうけたことがありますか？ ある ない ある場合はその病名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊主な症状は以下のいずれですか、該当するものに○をして下さい 痛み、出血、脱出、腫れ、痒み、違和感、残便感 ＊排便回数は ＿＿＿＿＿＿＿日に ＿＿＿＿＿＿回 ＊便の硬さは 極めて硬い（石様）、固形（バナナ状）、柔らかい、泥状、水状 ＊自分は便秘と思いますか？ はい いいえ ＊自分が便秘と思う方は便秘を治すために何に気をつけていますか？ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊下剤(市販薬でも)を使っている場合はその名前 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊これまで何か大きな病気をしたことがありますか？ ある ない ある場合、その病名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊今何か病気がありますか？ ある ない ある場合はその病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病院名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊肝炎があると言われたことはありますか？ ある ない ある場合、Ｂ型、Ｃ型、その他 ＊心臓病はありますか？ ある ない ある場合その病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊排便後は洗浄していますか？ はい いいえ ＊お宅にウォシュレット（洗浄器つき便器）はありますか？ はい いいえ ＊職場にウォシュレットはありますか？ はい いいえ ＊痛み止め、かぜ薬の服用で喘息発作を起こしますか？ ある ない ＊手術や抜歯、ケガの際に血が止まりにくいことがありましたか？ あった なかった ＊喘息がありますか？ ある ない ＊前立腺肥大はありますか？ ある ない ＊糖尿病はありますか？ ある ない ある場合、現在の治療方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊脳梗塞、脳出血はありますか？ ある ない ある場合現在服用している薬：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊高血圧はありますか？ ある ない ある場合は現在服用している薬：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊腎臓病はありますか？ ある ない ＊神経、精神疾患はありますか？ ある ない ある場合、現在かかっている病院名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊胃潰瘍、十二指潰瘍はありますか？ ある ない ＊目の病気で緑内障はありますか？ ある ない ＊体に不自由な部分がありますか？ ある ない ＊今何か使っている薬(市販薬でも)がありますか？ ある ない ある場合その薬の名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （お薬手帳を忘れずにお持ち下さい） ＊薬のアレルギーがありますか？ ある ない ある場合その薬の名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊ワーファリン、パナルジン、バイアスピリン、 バッファリンという薬を今服用していますか？ はい いいえ ＊今まで何か手術を受けたことがありますか？ ある ない ある場合はその病名 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＊けがの処置や手術の際に麻酔を受けたことがありますか？ ある ない ある場合は 全身麻酔、脊椎麻酔、局所麻酔：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ その時気分が悪くなりましたか？ はい いいえ ＊虫歯の治療で麻酔をうけたことはありますか？ ある ない 麻酔の後で蕁麻疹や息苦しさなどのアレルギー症状はありましたか？ あった なかった ＊ガンであった場合、告知を望みますか？ はい いいえ 場合による ※当院では原則的に告知しています ＊神経質な方ですか？ はい いいえ ＊恐がりですか？ はい いいえ ＊痛がりですか？ はい いいえ ＜女性のみ＞ ＊現在妊娠していますか はい いいえ ＊妊娠している場合何ヶ月ですか ＿＿＿＿＿ヶ月 ＊妊娠している可能性がありますか？ はい いいえ ＊今後出産の予定がありますか？ ある ない わからない ＊授乳中ですか？ はい いいえ |